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打击欺诈骗保 维护基金安全

来源:江山新闻网    作者:    时间:2019-04-16 08:40:42    「我要投稿

  医疗保障基金涉及千家万户,是广大群众的“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。为营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围,根据国家医疗保障局《关于开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动的通知》(医保办发〔2019〕3号)和浙江省医疗保障局办公室关于印发《浙江省开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动方案》(浙医保办发〔2019〕14号)以及衢州市医疗保障局关于印发《衢州市维护医保基金安全集中宣传月活动方案》的通知(衢医保办发〔2019〕13号)精神,市医疗保障局决定在今年4月开展维护医保基金安全集中宣传月活动。为此,市医疗保障局局长陈新华就开展医保基金安全集中宣传月的相关问题,接受了本报记者专访。

  1.问:据了解,今年4月是全省医保基金监管集中宣传月,请问今年宣传月活动的主题是什么?

  答:今年宣传月活动的主题是“打击欺诈骗保维护基金安全”。4月20日上午,市医疗保障局将在大润发广场举行大型集中宣传咨询活动,届时,欢迎广大市民朋友积极参与。

  2.问:为什么要开展打击欺诈骗取医保基金的行为?

  答:医保基金涉及千家万户,是广大群众的“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金安全问题,去年全省各级医疗保障部门开展了打击欺诈骗保专项行动,取得了初步成效,但欺诈骗保还没有得到根本遏制,“不敢骗”高压态势尚未形成。将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,严重影响基金安全,极大损害了广大参保人员的切身利益,必须坚决予以打击。

  3.问:宣传月活动期间,我市将开展哪些主要活动?

  答:市医疗保障局将通过“五个一次”,来落实宣传举措。具体是召开一次部署会,召开一次媒体通气会,开展一次现场咨询活动,做一次局领导访谈节目和开展一次医保基金监管宣传进万家活动。

  4.问:涉及定点医疗机构的那些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:(1)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;(2)为参保人员提供虚假发票的;(3)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;(4)为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;(5)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;(6)挂名住院的;(7)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

  5.问:涉及零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:(1)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

  6.问:涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:(1)伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;(2)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障冒名就医的;(3)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

  7.问:涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:(1)为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;(2)违反规定支付医疗保障费用的。

  8.问:有哪些举报形式呢?

  答:两种举报形式任选其一。(1)实名举报,是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。(2)匿名举报,是指不提供真实身份的举报行为,如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别身份的信息及有效联系方式,医疗保障部门确认身份后,可兑现举报奖励。

  9.问:如何才能得到举报奖励?

  答:要得到举报奖励,需要满足三个条件:(1)举报情况经查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;(2)举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;(3)举报人要求得到举报奖励。举报人为定点医药机构内部工作人员或与定点医药机构有竞争的工作机构及人员,提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。

  10.问:举报奖励金额有多少呢?

  答:根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果,分为三个奖励等级:

  一级:提供与安全有关的直接证据,按查实医保资金损失金额的5%给予奖励。按此计算不足2000元的,给予2000元奖励。二级:提供部分证据的,按查实医保资金损失金额的3%给予奖励。按此计算不足1000元的,给予1000元奖励。三级:提供有一定价值线索的,按查实医保资金损失金额的1%给予奖励。按此计算不足500元的,给予500元奖励。此外,欺诈骗保行为不涉及医保资金损失,但举报内容属实的,或因举报避免医保资金损失的,给予500元奖励。定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的,可以按照上述标准加倍计算奖励金额,但不得超过10万元。

  11.问:举报方式有哪些?

  答:(1)微信扫二维码进入江山市医保局微信公众号进行举报(详见后图)。(2)电话:浙江省医疗保障局0571-85112876;衢州市医疗保障局0570-3079836;江山市医疗保障局0570-4116674;(3)写信:将举报信及相关书面材料邮寄江山市医疗保障局,地址:江山市鹿溪北路238号。

  12.问:下一步,市医疗保障部门将通过哪些举措来维护医保基金安全?

  答:一是进一步细化协议管理内容,研究制订个性化的定点服务协议,规范定点医药机构的医药服务行为。二是进一步加强“智慧医保”建设,充分运用大数据分析,开展靶向监管,实现监管对象全覆盖、监管手段智能化,防范医保基金“跑冒滴漏”。三是严厉打击欺诈骗保行为。今年除了省级层面、市级层面的交叉互查和飞行检查外,我们将对现有的定点医药机构进行地毯式的大排查、大整治,通过排查整治,达到“淘汰一批、规范一批、打击一批”的目的。四是多方参与、齐抓共管,共同守护好基金安全。一方面积极商请卫生健康、公安、市场监管、纪检监察等单位参与案件查处;另一方面充分发动人大代表、政协委员、医药工作人员、参保人员、人民群众等加入到我们医保基金监管行动中来,并形成长效监管机制,共同守护好我们老百姓的“救命钱”。

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